灾 害 报 告 书

• 　年 　月 　日

• 受害者	姓名	性别男·女	出生日期 （ 岁） 年 月 日 生						进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）
  	所属单位	职位						年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）
  灾害发生状况	发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分			天气			发生地点
  							工作名称
  	受伤部份·受伤名称				医疗机构
  	灾害程度	死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ）
  		治疗天数 日				入院天数 日				休假天数 日
  	灾害发生状况 　　 灾害原因						草图（图示灾害状况）
  							灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计
  今后对策

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